Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

По полису ОМС можно бесплатно сдавать анализы для диагностирования и лечения большинства заболеваний. Принуждение пациента к оплате сдачи анализов в большинстве случаев незаконно, но для того, чтобы избежать лишних трат или вернуть средства за оплату процедур в государственных клиниках, необходимо знать юридические основы взаимодействия между медицинскими учреждениями, их пациентами и страховой компанией.

Какие анализы можно сдать бесплатно

Процедура оказания гражданам бесплатной медпомощи по полисам ОМС регулируется следующими нормативными актами:

• законом № 326;
• Постановлением № 1403;
• законами субъектов РФ.

Всем гражданам РФ, получившим полис ОМС, гарантированна медицинская помощь, как по базовой, так и по дополнительной (региональной) программам. В основную программу входит не только лечение установленных врачом патологий, но и своевременное выявление таких патологий, а также профилактические мероприятия.

Перечень заболеваний, подлежащих бесплатной терапии на всей территории РФ, кратко представлен в п. 6 ст. 35 закона № 326, а более подробно приведен в Перечне раздела 4 Постановления № 1403.

Бесплатными являются анализы, назначаемые для следующих целей:

1. лечения патологии, присутствующей в Перечне;
2. диагностика данной патологии;
3. диагностика возможных сопутствующих патологий;
4. профилактика подозреваемой патологии и сопутствующих заболеваний.

Например, врач по описываемым пациентом симптомам подозревает конкретную патологию, которая часто сопровождается другой патологией. Если анализы на присутствие основной болезни бесплатные, то анализы на наличие сопутствующего заболевания также должны выполняться в рамках услуг, оплачиваемых страховой компанией.

Основные врачебные стандарты, по которым проводится лечение заболеваний, перечисленных в базовых и дополнительных программах, можно посмотреть на сайте Минздрава РФ.

Среди основных бесплатных видов анализов можно выделить следующие:

• анализ крови на сифилис - маркеры, ВИЧ, и другие инфекции;
  исследования крови и плазмы на содержание основных элементов (красных телец);
• биохимические исследования крови и лимфы;
• анализ содержания гормонов;
• биопсия тканей;
• высокотехнологичные аналитические исследования тканей и органов (МРТ, КТ);
• рентгеновские исследования;
• ультразвуковые анализы тканей и органов;
• соскобы и мазки кожных покровов, крайней плоти и слюны.

Платными могут являться только дорогостоящие анализы при подозрении на редкие аутоиммунные или генетические заболевания, встречающиеся реже, чем в 0,01 % случаев, а также анализы эстетической медицины.

Как проверить, бесплатен ли анализ

Чтобы определить законность направления врача на сдачу платных анализов, нужно выяснить, входит ли необходимый анализ в перечень услуг, оказываемых по базовой страховой программе.

Важно знать, что базовый перечень услуг медицинского характера, оказываемых по всей стране, может дополняться за счет:

• областных медицинских программ;
• программ работодателя.

Региональные программы - это бюджетные субвенции на оплату услуг, которых нет во всероссийском перечне, и которые оказываются бесплатно только в конкретном субъекте федерации. Получать данные услуги могут только пациенты, имеющие в данном регионе регистрацию и получившие страховой полис от местных страховщиков.

Кроме того, крупные работодатели, оплачивающие страховые взносы за своих работников, могут предоставлять дополнительные пакеты услуг по бесплатным обследованиям.

Для проверки возможности сдать назначенный врачом анализ бесплатно нужно выполнить перечисленные действия:

1. Посмотреть наличие предполагаемой врачом патологии в основном перечне, утвержденном Постановлением № 1403.
2. При отсутствии заболевания в данном перечне выяснить его наличие в перечне услуг, предоставляемых страховщиками данного региона или работодателя пациента.
3. Выяснить перечень анализов, необходимых для диагностики и лечения данного заболевания из стандартов на сайте Минздрава.

Перечень дополнительных региональных услуг можно посмотреть на сайте областного Минздрава, а услуги, предоставляемые по страховке от работодателя, перечислены в приложении к трудовому соглашению.

Если диагностируемое заболевание есть в одной из бесплатных программ, а назначенные анализы входят в определенный Минздравом стандарт лечения данного заболевания, то у пациента есть право на сдачу данного анализа бесплатно.

Как получить направление

На первичном приеме пациенту нередко выдается направление на анализы в платную клинику под предлогом отсутствия необходимого оборудования или реактивов в данной клинике. Важно знать, что только пациент вправе выбирать место предоставления медицинских услуг. Врач может только выдать направление на анализ, а место сдачи и обработки результатов определяются пациентом.

Получение направления на бесплатные анализы происходит следующим образом:

1. пациент обращается к врачу-специалисту для диагностики заболевания;
2. врач определяет, какие анализы необходимо сдать пациенту и выдает направление;
3. при отсутствии возможности провести анализ в данной клинике, врач выдает направление в другое медицинское учреждение;
4. в случае отказа сотрудника клиники дать направление на бесплатный анализ, необходимо писать жалобу на имя заведующего или главного врача.

Если обращение к руководству клиники не принесло результатов, а необходимый анализ включен в перечень базовых или региональных услуг, предоставляемых по полису ОМС, то пациенту следует обращаться к представителю своей страховой компании.

Обращаться можно как при помощи горячей линии, так и лично, в представительство данного страховщика в населенном пункте. В большинстве страховых компаний существуют специальные отделы, работа которых направлена на решение конфликтов между медучреждениями и пациентами.

Если после предпринятых попыток направление на бесплатный анализ не получено, то следует обращаться в региональный фонд медстрахования. Такие фонды контролируют деятельность частных страховщиков в контексте соблюдения прав застрахованных пациентов.

В ряде случаев финансовые средства, затраченные пациентом на сдачу бесплатных анализов можно вернуть. Возвращать средства можно 2-мя способами:

• в кассе поликлиники;
• в страховой компании.

Если пациента направили на сдачу платного анализа в клинике обращения, то для возврата средств нужно сделать следующее:

1. составить заявление на имя главного врача о возврате денежных средств;
2. приложить к заявлению чек об оплате анализов и договор об оказанных медицинских услугах;
3. получить приказ-резолюцию о выплате компенсации;
4. обратиться с копией приказа и паспортом в бухгалтерию медицинского учреждения.

В заявлении указывается полное имя пациента, его адрес по прописке и данные паспорта, далее нужно изложить основания для возврата средств, указать потраченную сумму и номер страхового полиса. Основанием нужно указывать наличие сданного анализа в базовом перечне услуг, на которые могут претендовать владельцы полисов ОМС.

Для возврата средств необходимо сохранять чек-квитанцию об оплате услуг и договор о платном обслуживании.

Если пациент был направлен в частную поликлинику для сдачи анализов, возврат потраченных денег осуществляется через страховщика, выдавшего полис. Для этого необходимо обратиться в представительство страховой компании муниципалитета и составить заявление о возврате средств на основании наступления страхового случая - необходимости сдачи анализа из базового или дополнительного перечней.

Перечисление денег через страховую компанию обычно осуществляется в течение 3-8 рабочих дней. Если взносы за полис ОМС платит работодатель, то компенсация может быть перечислена через кассу предприятия или на зарплатную карту.

Сложные ситуации

При обращении за компенсацией или при требовании выдачи направления в другое медучреждение пациент может столкнуться с отказом или сильной задержкой ответа на обращение. В большинстве случаев ситуацию помогает разрешить звонок специалистам страховой компании, оформившей полис, или жалоба в областной фонд ОМС.

Если назначенные анализы входят в базовый перечень и являются дорогостоящей процедурой, то пациент вправе требовать предоставления данной услуги бесплатно через судебные органы. Важно учитывать, что направление на анализы в другой населенный пункт или платную клинику может быть выдано только при следующих обстоятельствах:

• отсутствия возможности провести данные исследования в государственных клиниках данного муниципалитета;
• отсутствия на данный момент необходимых специалистов в клинике;
• отсутствия назначаемого анализа в базовом и дополнительном перечнях бесплатных услуг;
• обращения лица из другого региона за услугой, предоставляемой в рамках программы субъекта федерации.

Врач должен сообщать пациенту о бесплатном аналоге любой оказываемой медицинской услуги. Нередко пациентов обманывают, давая направление на платные анализы с обещанием последующей компенсации, на которую пациент не будет иметь права в связи с личным отказом от бесплатной услуги.

Чтобы избежать подобного обмана, нужно внимательно просмотреть договор, предлагаемый к подписи при прохождении платных анализов на предмет наличия пункта об отказе от бесплатной услуги. При наличии данного пункта вернуть потраченные деньги можно только по решению суда.

Если пациенту при оказании платной услуги отказываются выдавать договор и чек, нужно отказаться от оплаты и обратиться с жалобой главному врачу и в страховую компанию, так как данные действия персонала незаконны.

Заключение

Большинство анализов в государственных клиниках обладатели полисов ОМС могут сдавать на бесплатной основе. Чтобы реализовать свои права, следует искать назначаемый анализ в перечне бесплатных услуг и при необходимости требовать направления в другое медучреждение, а для возврата потраченных средств важно сохранять копию договора и квитанцию. Большинство сложных ситуаций решаются путем обращения к представителям страховой компании.

Медицинское страхование на данное время есть практически у каждого гражданина РФ. Но не все имеют понятие как использовать ОМС и какие услуги можно получить с его наличием.

Большинство граждан считают, что оплаченные из собственного кармана медицинские услуги будут лучше, чем бесплатно оказанная помощь. По данным опроса около 49% населения предпочитают платить за медобслуживание. Очень часто пользователям ОМС навязывают платные услуги заместо бесплатных. По сути, посетителям медучреждения предлагают варианты выбора: либо услуга проводится сейчас и за определенную сумму, либо через определенное время (неделю или месяц) бесплатно.

В последнее время законы о медицинском страховании неоднократно менялось, поэтому большинство жителей страны не использую полис, потому что не знают, как правильно его использовать.

Можно ли с полисом ОМС обратиться в поликлинику в другом городе: критерии выдачи полиса ОМС

Основываясь на законе «Об основах охраны здоровья граждан» от 2011 года полис действует по всей территории РФ. Существует большая вероятность того, что вам могут оказать в медицинском обслуживании, основываясь на том, что полис выдан в другом регионе. Однако это нарушение закона.

Страховой полис выдается, не основываясь на прописке или фактическом месте жительства, но получить его можно именно в регионе проживания. С наличием полиса можно сменить поликлинику для дальнейшего обслуживания или выбрать подходящего лечащего врача. Для этого необходимо всего лишь написать заявление на имя главврача поликлиники и изложить претензию или просьбу.

Можно ли с полисом ОМС обратиться в поликлинику в другом городе: на что нет прав у пользователя страхового полиса

Наличие полиса ОМС не во всех случаях дает право на бесплатное обслуживание. Наиболее распространенные ситуации отказа обслуживания – это отсутствие у поликлиники финансирования ОМС по какому-либо определенному направлению, или лечение болезней, которые не финансируются ОМС.

В первом случае медучреждения ежегодно подают заявки на финансирование определенных направлений и видов медуслуг. Поэтому при обращении в поликлинику не по месту прописки стоит уточнить, участвует ли учреждение в системе медицинского страхования и входят ли необходимые услуги в перечень финансирования ОМС.

Во-вторых, есть перечень услуг, которые не финансируются ОМС. Это неизлечимые или трудноизлечимые заболевания, такие как вирус иммунодефицита, СПИД, расстройства психоневрологической системы и туберкулез. Для этих заболеваний существует другая программа финансирования. Также не является возможным использовать ОМС за рубежом, для оплаты лекарственных средств (при отсутствии льгот) и всех косметических операций, не имеющих медицинского показания.

Можно ли с полисом ОМС обратиться в поликлинику в другом городе: куда обращаться, если требуют оплату за услуги

Требование оплаты за оказание услуг в медучреждении при наличии финансирования по необходимому вам профилю является незаконным. Если поликлиника отказывается провести осмотр, то необходимо обращаться в региональный фонд ОМС. Адрес и номер телефона такого фонда должен в обязательном порядке находиться на стенде в поликлинике.

Если от вас потребовали оплату за услуги, то следует требовать и сохранить чек об оплате, а после написать жалобу на поликлинику прикрепив доказательство. Также не следует подписывать какие-либо договора на оплату медицинских услуг, особенно если в договоре указано, что услуги предоставляются бесплатно, но оплата осмотра или лечения оплачивается добровольно.

При отказе в регистратуре записывать вас на прием иногда достаточно написать жалобу на имя главного врача этой больницы. В основном этого бывает достаточно для дальнейшего оказания необходимой бесплатной помощи.

Согласно вступившему в силу в 2011 году закону «Об основах охраны здоровья граждан», страховой полис ОМС действует на всей территории России. В другом городе вы можете столкнуться с тем, что сотрудники местной поликлиники не захотят вас принимать с полисом, выданном в вашем регионе. Однако в этом случае вы должны знать, что они нарушают закон.

Если в регистратуре не хотят вас принимать или записывать к врачу, обратитесь с заявлением на имя главврача данного медицинского учреждения. Часто этого бывает достаточно для того, чтобы вам бесплатно оказали необходимую помощь.

Вы также можете позвонить в свою страховую организацию по телефону, который указан на полисе ОМС, или в территориальный фонд ОМС.

Имеют ли врачи право отказать в медпомощи?

По закону «Об основах охраны здоровья граждан» каждый имеет право на охрану здоровья и на медицинскую помощь.

Медицинские работники медучреждений, входящих в систему ОМС, не имеют права отказывать больным. Особенно если это касается экстренной помощи. Неотложную помощь вам должны оказать безотлагательно и бесплатно, а за отказ это сделать медработнику грозит уголовная ответственность.

Согласно статье 124 Уголовного кодекса РФ, если врач без уважительных причин не оказал медицинскую помощь больному, и здоровью больного был причинен вред средней тяжести, врача могут арестовать на четыре месяца. А если больной умер, то врачу грозит до четырех лет колонии.

Что делать, если у вас нет полиса ОМС?

Согласно закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», при обращении в лечебное учреждение вы должны предъявить полис ОМС.

В других случаях, например, если вы просто подхватили простуду, в поликлинике без полиса вас не примут.

Если у вас нет полиса ОМС единого образца, лучше сделайте его себе, тем более что сейчас эта процедура значительно упростилась. Теперь полис получают не по месту работы или учебы, как раньше. Граждане сейчас имеют право сами выбирать страховую компанию, и документов нужно собирать существенно меньше. Уже в день обращения в страховую компанию вы получаете временное свидетельство, с которым можете идти в поликлинику, а через несколько недель забираете постоянный полис.